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La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) informa que las quejas y reclamaciones a aseguradoras por pólizas de gastos médicos mayores han aumentado 28.2% y la negativa del pago de la indemnización del seguro, que tuvo un incremento anual de 36.6%

CDMX a 17 de noviembre de 2022. Las quejas y reclamaciones contra los seguros de gastos médicos mayores han aumentado 28.2%, según la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef), y de acuerdo con Abogados de Seguros, Defensa Segura, despacho con más de 15 años de práctica en el Derecho de Seguros, gran parte de estas inconformidades se pueden evitar si los clientes son asesorados de manera correcta por agentes de seguros experimentados.

El principal motivo de quejas contra las aseguradoras este año ha sido la negativa del pago de la indemnización del seguro, que tuvo un incremento anual de 36.6%, y estos rechazos pueden deberse a conceptos como ‘preexistencia’ que son enfermedades o padecimientos que el beneficiario tenía antes de contratar su seguro de gastos médicos, y consecuentemente no los cubre el seguro.

Otro de los conceptos que los clientes deben conocer para evitar reclamaciones y rechazos de sus seguros, son las ‘exclusiones’ que son las enfermedades o tratamientos que la aseguradora no cubre, por ejemplo, padecimientos congénitos, cirugías estéticas, tratamientos homeopáticos o de medicinas alternativas, estudios psiquiátricos y accidentes o enfermedades provocados por consumo de drogas o alcohol.

Los abogados de Defensa Segura, expertos en la práctica del Derecho de Seguros, explican que los seguros de gastos médicos son una gran herramienta para protegernos y cuidar nuestra economía familiar ante imprevistos, por eso, es importante entender que la aseguradora calcula su cobertura y costos considerando que estamos sanos, y por ello rechazan los pagos cuando existen padecimientos que los clientes ya sabían que ya padecen, o saben que aparecerán, o bien resurgirán, a menos que informen a la aseguradora al momento de contratar la póliza, y ella acepte el riesgo, pero a costa de elevar considerablemente su costo. En esta misma lógica, otra causa de rechazo es cuando debido a alguna de nuestras actividades tenemos altas probabilidades de accidentarnos.

“Las aseguradoras también pueden rechazar los pagos e indemnizaciones relacionados con gastos médicos cuando el asegurado mintió u omitió información relevante acerca de que realizaba una alguna actividad de alto riesgo, aun cuando esta no fuera la causa de la lesión o enfermedad; por ejemplo, si el medio de transporte del asegurado es una motocicleta y no lo informó al momento de contratar su seguro” añade Alejandro García López.

Por lo anterior, la aseguradora tiene derecho a investigar si la información que le ofrecimos es verdadera y en el caso de detectar alguna inconsistencia puede rescindir el contrato de seguro y en consecuencia la póliza, y en ese caso, no tendrá obligación de pagar ninguna indemnización.

Los abogados de seguros de Defensa Segura nos ofrecen las siguientes recomendaciones a considerar al momento de contratar un seguro de Gastos Médicos:

Familiarizarse con los conceptos básicos de los seguros: Es muy relevante comenzar por comprender los conceptos básicos relacionados con los seguros.

La suma asegurada es la cantidad máxima que pagará la aseguradora por cada siniestro, ya sea por enfermedad o por accidente.

El deducible. Es la aportación que tendrá que hacer el asegurado del costo total en el caso de utilizar el seguro por un siniestro. Hay que considerar que la aseguradora no pagará por accidentes o enfermedades cuya atención o tratamiento sean menores al monto del deducible. Esto es, los primeros gastos que el asegurado aporta en caso de un siniestro.

El coaseguro. La mayoría de los seguros de gastos médicos, además del deducible, obligan al beneficiario a solidarizarse con la aseguradora mediante el pago de una parte de los gastos, lo cual se le llama ‘coaseguro’. Por lo general es un porcentaje y algunas pólizas lo utilizan para compensar, por ejemplo, si uno ingresa de emergencia a un hospital de mayor costo a la cobertura, mientras que otros seguros no lo cobran, lo cierto es que hay que analizar con detenimiento este punto, que además va íntimamente relacionado con el importe de la prima a pagar.

Periodo de espera. Es el tiempo establecido en la póliza, que inicia al momento de la contratación del seguro, durante el cual la aseguradora no cubre los gastos por la atención o tratamiento médico de ciertas enfermedades o padecimientos.

Comparar aseguradoras, productos y precios: es común que el precio del seguro sea el elemento que más influya en la decisión, sin embargo, es muy recomendable evaluar y comparar ventajas, servicios y prestigio de la empresa de cada opción que se considere, para tomar la mejor decisión.

Analizar el tipo de cobertura exacta necesaria. Cada producto tiene grandes diferencias entré sí, y los seguros son ‘trajes a la medida’, por lo que debemos tener claro cuáles son nuestras expectativas y necesidades fundamentales, ya que algunos lujos o comodidades pueden elevar considerablemente el precio de la póliza. Lo más relevante es conocer a detalle la prima, la suma asegurada, el nivel hospitalario y la cobertura. Asimismo, el deducible y el coaseguro pueden hacer una gran diferencia ya que son valores agregados de los seguros.

Considerar el prestigio de la compañía aseguradora. Es importante hacer una búsqueda sencilla en internet sobre la atención a clientes que tiene la compañía con la que pensamos contratar nuestro seguro; recordemos que en algunas ocasiones lo barato puede salir muy caro.

Buscar la asesoría de agentes de seguros expertos. Los seguros de gastos médicos son una gran herramienta, y qué mejor que un auténtico experto nos oriente, tanto al momento de adquirirlo, como para aprovechar al máximo sus beneficios y de llegar el caso, nos asesore durante el siniestro.

Finalmente, en el caso de una negativa de pago o reclamación en este tipo de seguros, o de cualquier otro tipo ya sea de casa, auto, empresarial o de vida, no nos conformemos con lo argumentado por la empresa y busquemos la asesoría de abogados especialistas. “Ninguna aseguradora es infalibles ni invencible, y si intenta disminuir el monto de una indemnización o se niega a pagar, podemos y debemos reclamar lo que por ley nos corresponde” concluye Alejandro García López.